COVID-19 et Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV)/Anticoagulation : Foire aux questions

Association Américaine d'Hématologie
JAN
2021

L’association américaine d’hématologie (American Society of Hematology) a fait une synthèse et a répondu aux questions les plus fréquentes concernant la Covid-19 la maladie thromboemboloque veineuse et l’anticoagulation. La dernière mise à jour faite le 29 janvier 2021.

Est-ce que la COVID-19 est associée à un risque accru de MTEV?

L’incidence de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 varie en fonction de la population de patients. Elle est de 1.1% dans les services hospitaliers et va jusqu’à 69% dans les services de réanimation où les patients sont soumis à un dépistage par une échographie des membres inférieurs. 

 

Deux facteurs contribuent au développement d’une MTEV :

 

  • La gravité de la maladie : Une maladie sévère est plus à risque de développer une MTEV qu’une maladie légère à modérée.
  • L’association à d’autres facteurs de risque de MTEV (âge avancé, sexe masculin, cancer, obésité, ATCD de MTEV)

Quelle est la prophylaxie des thromboses veineuses recommandée chez les patients atteints de COVID-19 ?

Tous les patients atteints de COVID-19 hospitalisés doivent recevoir une thromboprophylaxie par HBPM, à moins que le risque hémorragique ne dépasse le risque de thrombose. Chez les patients pour lesquels les anticoagulants sont contre-indiqués ou non disponibles, il est recommandé de recourir à la thromboprophylaxie mécanique. 

 

L’American Society of Hematology (ASH) suggère d’utiliser une anticoagulation prophylactique plutôt qu’une anticoagulation curative chez les patients atteints d’une forme grave de COVID-19 et qui n’ont pas de MTEV suspectée ou confirmée.

Comment gérer les patients atteints de COVID-19 qui présentent une thrombose récurrente des dispositifs d'accès (cathéters veineux centraux, artères) ou des circuits extracorporels (EERC, ECMO) malgré une anticoagulation prophylactique ?

Bien que l’utilité de cette mesure ne soit pas prouvée, il peut être utile d’augmenter l’intensité de l’anticoagulation (passer d’une prophylaxie d’intensité standard à une prophylaxie d’intensité intermédiaire ou d’une prophylaxie d’intensité intermédiaire à une prophylaxie d’intensité thérapeutique) ou de changer d’anticoagulant. Toute décision d’augmenter l’intensité de l’anticoagulation doit tenir compte du risque hémorragique de chaque patient.

Les patients atteints de COVID-19 devraient-ils recevoir une thromboprophylaxie après leur sortie de l'hôpital ?

Une incidence de MTEV symptomatique de 0 à 0,6 % 30 à 42 jours après la sortie de l’hôpital a été signalée chez les patients atteints de COVID-19. La question de savoir si une thromboprophylaxie après la sortie de l’hôpital est justifiée est actuellement étudiée dans le cadre d’essais cliniques. Toute décision de recourir à une thromboprophylaxie après la sortie doit tenir compte des facteurs de risque de MTEV du patient au moment de la sortie, y compris la mobilité réduite et le risque hémorragique. 

Par exemple, les patients atteints de COVID-19 qui bénéficient d’une sortie précoce pour libérer des lits d’hospitalisation pourraient encore avoir une mobilité considérablement réduite.

 Les patients doivent être informés des signes et des symptômes de la MTEV à leur sortie de l’hôpital et il leur est conseillé de consulter un médecin en cas d’apparition de ceux-ci.

Si un patient atteint de COVID-19 a besoin d'une anticoagulation thérapeutique pour prévenir une MTEV ou un accident vasculaire cérébral (AVC), y a-t-il des mesures particulières ?

Plusieurs médicaments sont utilisés pour le traitement de la COVID-19. 

La dexaméthasone est un inducteur du CYP3A4 et l’étendue de l’interaction médicamenteuse avec les anticoagulants oraux directs est inconnue. 

Le sarilumab (KEVZARA) et le tocilizumab (ACTEMRA) peuvent augmenter l’activité de l’enzyme cytochrome P450. Ils ne doivent donc pas être utilisés avec l’apixaban (Eliquis®) ou le rivaroxaban (Xarelto®) et peuvent également augmenter les doses d’AVK nécessaires. L’atazanavir et le lopinavir/ritonavir augmentent les concentrations d’apixaban et de rivaroxaban et diminuent le métabolite actif du clopidogrel et du prasugrel.

 L’université de Liverpool a établi une liste des interactions médicamenteuses (Lien source).

 L’HBPM ou l’HNF chez les patients hospitalisés en état critique est préférée en raison de sa demi-vie plus courte et de la diminution des interactions médicamenteuses par rapport aux anticoagulants oraux directs. Les utilisateurs réguliers d’AVK qui ne peuvent pas obtenir de surveillance par INR pendant l’isolement peuvent être candidats à un traitement anticoagulant oral direct, mais les patients souffrant de valvulopathies, de fibrillation auriculaire , de syndrome des anticorps antiphospholipides doivent poursuivre leur traitement par AVK. 

Les HBPM ou les HNF restent les anticoagulants de choix pendant la grossesse.

 

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