Formes cliniques et prise en charge thérapeutique

Instance Nationale de l'Évaluation et de l'Accréditation en Santé
Nov
2020

Ces informations ont été collectées du guide élaboré par l’INEAS : Guide Parcours du Patient Suspect ou Confirmé Covid-19- Version Novembre 2020.

Formes cliniques

Tableau1 : Formes cliniques et critères d’hospitalisation

Forme asymptomatique

Forme pauci-symptomatique

Forme mineure

Forme modérée

Forme sévère

PCR positive sans signes cliniques

Toux sèche légère, malaise, céphalées, douleurs musculaires, anosmie, agueusie

Pneumonie sans signe de sévérité (toux, dyspnée légère, FR<30 cpm,SpO2>92%)

diarrhée sans retentissement

Dyspnée, FR ≥ 30 cpm ou SpO2 ≤ 92% à l’air ambiant

Détresse vitale ou défaillance d’organe*

Pas d’hospitalisation 

Pas d’hospitalisation

Hospitalisation en médecine si comorbidité sévère ou déséquilibrée.

Hospitalisation en médecine

Hospitalisation en réanimation

 *Détresse vitale ou défaillance d’organe :

– SpO2 ≤ 92% sous 5 litres d’oxygène sous lunettes nasales. 

– des signes de détresse respiratoire sous 5 litres d’oxygène sous lunettes nasales indiquant une assistance respiratoire (fréquence respiratoire ≥ 30 cpm, un tirage, des signes de lutte marqués)

– une détresse circulatoire aiguë associée (sepsis ou choc septique) 

– des signes de gravité neurologique 

– des signes de maladie thrombo-embolique évolutive : phlébite, embolie pulmonaire, thrombose artérielle 

– des signes de myocardite 



Il est à noter que les patients seront hospitalisés quel que soit leur état clinique si l’isolement ou la prise en charge à domicile sont impossibles et s’ils présentent des comorbidités sévères ou déséquilibrées.

Données pronostiques : Les patients susceptibles de présenter des signes de gravité

– Les sujets âgés de plus de 65 ans 

– Les porteurs d’au moins deux comorbidités : 

    • L’hypertension artérielle non contrôlée, 
    • Le diabète non contrôlé, 
    • L’obésité morbide, 
    • La BPCO et l’insuffisance respiratoire chronique, 
    • Les insuffisances cardiaques et les insuffisances coronaires, 
    • Les patients atteints de pathologies rénales chroniques, 
    • Les patients atteints de cirrhoses 
    • Les patients souffrant de précarité. 

– Certains terrains sont théoriquement susceptibles de développer des formes graves mais n’ont pas été décrits dans la littérature :

    • Les immunodéprimés, 
    • Les patients sous corticothérapie au long cours à forte dose (> 10 mg/jour de prednisone) par voie générale, immunosuppresseurs, chimiothérapie ou biothérapies, 
    • Les patients atteints d’hémopathies malignes aiguës et chroniques,
    • Les patients greffés,
    • Les usagers de drogues par voie intraveineuse.

Prise en charge thérapeutique

Règles générales :

– Aucune molécule à visée antivirale n’a prouvé d’efficacité sur la mortalité ou les symptômes.

– Toutes les molécules utilisées à visée antivirale n’ont pas l’AMM dans cette indication. Le consentement éclairé doit être obtenu avant chaque prescription. L’information du patient ou de ses tuteurs est préalable au consentement. 

– Le traitement anticoagulant est prescrit chez tout patient hospitalisé ou porteur de facteurs de risque thrombo-embolique.

– La prescription de vitamines est associée à une amélioration de la réponse immunitaire. 

– La nécessité d’avoir un apport hydrique régulier et fractionné sur le nycthémère. Le jeûne n’est donc pas recommandé.

– Les AINS ne sont pas indiqués dans la prise en charge des patients Covid-19. 

– Les corticoïdes ne sont pas indiqués dans la prise en charge des formes paucisymptomatiques, mineures et modérées vu le risque d’aggravation. (Les corticoïdes sont indiqués devant une forme sévère ou en cas d’aggravation d’une forme modérée indiquant le transfert en réanimation).

 

Tableau 2 : modalités thérapeutiques

Modalités thérapeutiques

Oxygénothérapie

Objectif :  maintenir une SpO2 ≥ 94%. Elle doit être délivrée par les modalités générant le moins d’aérosols : un masque à haute concentration à usage unique ou par des lunettes couvertes par un masque chirurgical.

Traitement anticoagulant 

Préventif

En cas de forme mineure avec co-morbidité sévère et de forme modérée. 

La durée est de 14 jours.

– Chez un patient avec une fonction rénale normale, la dose dépend de l’IMC (BMI) du patient et de son poids : 

* IMC < 30 : enoxaparine 0,4 ml/j

* IMC > 30 : enoxaparine 0,4 ml x 2/j

* Poids > 120 kg: enoxaparine 0,6 ml x 2/j.  

– En présence d’une insuffisance rénale avec Cl < 30 ml/mn : 

  *héparine sodique : 1-2 mg/kg/j ou 100-200 UI/kg/j

  * calciparine : 5000 UI x 2/j.

Curatif 

– En cas de maladie veineuse thrombo-embolique : Héparinothérapie relayée par les AVK.

– Systématique en cas d’indication à l’hospitalisation en réanimation pendant une durée de 28 jours : 

*héparine sodique : 3-5 mg/kg/j ou 300-500 UI/kg/j 

*enoxaparine: 0,1 ml/10 kg x 2/j 

– En présence d’une insuffisance rénale avec Cl < 30 ml/mn, à adapter selon le TCA :

*héparine sodique: 1-2 mg/kg/j ou 100-200 UI/kg/j 

*calciparine: 100-200 UI/kg/j.

Antibiothérapie (cf. tableau 3)

Pour les patients confirmés Covid-19, l’antibiothérapie n’est pas nécessaire. La surinfection bactérienne est rare. Devant une pneumopathie hypoxémiante et en attendant la confirmation virologique du diagnostic Covid-19, une antibiothérapie probabiliste sera prescrite, visant les bactéries communautaires. 

L’antibiothérapie sera arrêtée si le patient est confirmé Covid-19+. Ne pas dépasser 7 j d’antibiothérapie.

NB : Un tableau typique de pneumopathie bactérienne aiguë communautaire ne fait pas discuter le diagnostic de COVID-19.

Corticothérapie

Chez les patients hospitalisés dont l’état nécessite une oxygénothérapie ≥ 2l d’O2, la corticothérapie systémique est fortement recommandée. On utilise dans ce cas la dexaméthasone 6 mg /jour ou l’hémisuccinate d’hydrocortisone (100 mg x 2/j), la méthylprednisolone 32 mg/j ou la prednisolone 40 mg/j. dans l’attente du transfert. La durée est de 5 à 10 jours. Elle pourra être raccourcie à la sortie du patient. La diminution des doses n’est pas nécessaire avant l’arrêt.

Assistance respiratoire

En cas de recours à une assistance respiratoire (ventilation non invasive ou invasive), le port d’EPI par le personnel soignant est fortement recommandé vu le risque élevé de contamination. 

– La technique d’oxygénothérapie à haut débit (Optiflow) peut être utilisée. 

– En cas d’utilisation de la VNI à un ou deux niveaux de pression, un masque sans fuite avec bonne adhérence au visage du patient limite les risques d’aérosolisation

La mise en décubitus ventral peut être envisagée, à renouveler en cas d’efficacité.

– La persistance de signes de détresse respiratoire aiguë doit faire indiquer la ventilation artificielle invasive.

Tableau 3 : Antibiothérapies proposées

Molécule

Dose

Durée

  • Ceftriaxone
  • Céfotaxime
  • Amoxicilline-acide clavulanique

50 mg/kg/j

50-100 mg/kg/j

80-100 mg/kg/j

7 à 10 jours

En présence d’une allergie aux bêta-lactamines

  • Levofloxacine
  • Teicoplanine

500 mg x 2/jour

400 mg/jour

 

En présence d’une pneumopathie interstitielle à l’imagerie on associera un macrolide parmi les molécules suivantes :

  • Clarithromycine
  • Erythromycine
  • Azithromycine
  • Spiramycine

500 mg x 2/j

500 mg x 3/j

500 mg/j

1,5-3 M x 3/j

5 à 7 jours

Indications :

Formes asymptomatiques

Formes pauci-symptomatiques et formes mineures sans comorbidités sévères

Formes modérées ou formes mineures avec comorbidités sévères

Formes sévères

Pas de traitement

-Isolement à domicile pendant 10 jours  

-Auto-surveillance quotidienne

Pas d’hospitalisation

– L’isolement sera maintenu au moins 10 jours après le début des signes cliniques et au moins 48 à 72 heures après la disparition de la fièvre.

– La surveillance quotidienne au minimum téléphonique est obligatoire si le patient est à domicile. 

– Paracétamol si fièvre ou douleur / Antitussifs, Vitamine C, Vitamine D. 

Héparine préventive si facteurs de risque de thrombose* (14 jours)

Hospitalisation systématique en médecine/service de COVID

 – Un scanner thoracique est indiqué au cas par cas et en cas d’aggravation

 – Un bilan biologique (NFS, CRP, glycémie, ionogramme sanguin, urée, créatinine, transaminases, TP/TCK, DDimères, fibrinogène, CPK, LDH, troponine, ferritinémie,GDS en cas de besoin) sera réalisé à l’admission. Il ne sera répété qu’en cas de besoin.

– O2 si SpO2 ≤ 94%.

– Traitement symptomatique  

– Héparine à dose isocoagulante simple ou double en présence de facteurs d’hypercoagulabilité* 

– Prise en charge des comorbidités.

    Hospitalisation en réanimation

– Assistance respiratoire.

– Héparine à dose curative. 

– Traitement étiologique 

– Corticothérapie 

– Prise en charge des comorbidités

– Antibiothérapie 

– Prise en charge des co-morbidités

*Les facteurs de risque de thrombose : 

    • Antécédents de maladie thrombo-embolique 
    • Obésité morbide ≥ 40 kg/m2 
    • Hormonothérapie oestro-progestative 
    • Chirurgie récente du bassin ou des membres inférieurs  
    • Immobilisation quelle qu’en soit la cause.

Prise en charge des patients présentant un choc septique associé

– Le remplissage vasculaire par cristalloïdes est préconisé avec une stratégie conservatrice, l’apport de cristalloïdes dépendra de l’efficacité et de la persistance d’une hypovolémie relative avec précharge dépendance. Ce remplissage doit être limité vu l’œdème pulmonaire lésionnel qui accompagne le Covid-19. 

– Il est recommandé de débuter les vasopresseurs s’il persiste des signes de choc malgré le remplissage. La noradrénaline doit être utilisée en première intention, en visant une pression artérielle moyenne ≥ 65 mm Hg. 

– En cas de dysfonction cardiaque, la Dobutamine peut être prescrite. 

– Il faut associer une antibiothérapie de type pneumonie communautaire (à savoir des céphalosporines de 3ème génération (C3G) ou amoxicilline-acide clavulanique associées à des macrolides ou une fluoroquinolone) débutée rapidement. 

– Le traitement symptomatique des défaillances d’organe doit être instauré. 

 

Recommandations pour la ventilation mécanique

– Il faut régler idéalement un volume courant à 6 ml/kg de poids idéal théorique, une pression expiratoire positive > 5 cm H2O pour obtenir une pression de plateau < 30 cm H2O, une FiO2 minimale afin d’obtenir une SaO2> 90% et une PaO2> 60 mmHg.

– Lors des aspirations trachéales, il est recommandé d’utiliser les systèmes clos. A défaut, les sondes d’aspiration à usage unique doivent être immédiatement jetées dans la poubelle spécifique (DASRI).

– En cas de SDRA (PaO2/FiO2 < 150 mmHg), il est recommandé d’optimiser la ventilation artificielle selon les recommandations habituelles :

  • La curarisation au cours des 48 premières heures
  • La mise en décubitus ventral 18h/24h, à renouveler en cas d’efficacité
  • Les manœuvres de recrutement peuvent être utilisés
  • Les autres options thérapeutiques (NO inhalé, ventilation à haute fréquence) peuvent être associées à une prise en charge conventionnelle.