COVID-19 et pédiatrie

Société Tunisienne de Pédiatrie et INEAS
Nov
2020

Il s’agit de la 3ème version des recommandations nationales pédiatriques élaborées par la Société Tunisienne de Pédiatrie le 12 Octobre 2020 et publiées par l’INEAS en Novembre 2020. 

Notons que la première version a été publiée le 20 Mars 2020, et la 2ème le 27 mai 2020.

I . Recommandations pour la prise en charge périnatale et néonatale devant une mère suspecte ou atteinte de COVID-19

A ce jour, la revue de la littérature montre l’absence de transmission du virus au fœtus et l’absence de passage pernatal.

 

  1. Définitions

Nouveau-né suspect

Nouveau-né d’une mère ayant des antécédents d’infection COVID-19, 10 jours avant l’accouchement et 10 jours après l’accouchement ou de contact avec un membre de la famille infecté (Recommandations actuelles ONME).

Nouveau-né infecté

 

Nouveau-né présentant une PCR (temps réel) positive pour le Sars-CoV-2.

2. Prise en charge de la mère et du nouveau-né en période de pandémie du SARS CoV-2

 

3. Recommandations

 

  • La séparation « mère-nouveau-né » n’est pas recommandée si les conditions d’hygiène sont assurées.
  • L’allaitement maternel est aussi recommandé si les conditions d’hygiène sont respectées.
  • Le transport d’un NN suspect doit obéir aux mêmes mesures adaptées aux adultes avec mention spéciale pour la désinfection des incubateurs de transport.
  • Le NN asymptomatique doit être gardé auprès de sa mère et être pris en charge dans le secteur COVID-19 de la maternité.
  • Les NN symptomatiques doivent être mis dans un incubateur fermé dans l’unité de Néonatologie (une salle peut leur être dédiée).
  • L’antibiothérapie à large spectre doit être évitée.
  • Une prise en charge psychologique de la mère en cas de séparation avec son enfant doit être prévue.

II. Suivi du nouveau-né d’une mère atteinte de COVID-19 Cas du retour à domicile d'une femme atteinte de la COVID-19 (sans signes de gravité) et de son nouveau-né asymptomatique

1. Dans la maternité avant la sortie

 

  • Si les conditions ne le permettent pas (absence de chambre d’isolement, absence de point d’eau et de toilette individuelle), le nouveau-né est séparé de sa mère le temps que la sortie à domicile soit possible. Il sera mis dans un incubateur fermé.
  • Si la mère est dans une salle individuelle avec salle d’eau individuelle, le nouveau-né sera dans la chambre de sa mère mis dans un berceau installé à 2 mètres de la mère.
  • Le personnel soignant prendra les précautions requises (EPI).
  • La vaccination (Hépatite B et BCG) doit être faite à la naissance quel que soit le lieu de naissance (clinique privée ou hôpital public).
  • L’allaitement maternel est autorisé et recommandé en respectant les mesures d’hygiènes rigoureuses et en insistant sur l’hygiène corporelle de la mère.

2. Le retour à domicile mère-enfant

 

    • Il n’y a pas lieu de séparer le nouveau-né de sa mère (sauf demande de sa mère d’en être séparée).
    • Le confinement doit durer au minimum 10 jours.
    • La mère et le nouveau-né doivent être installés dans une chambre isolée du reste de la famille.
    • Le berceau doit être mis à distance du lit de la mère à 2 mètres.
    • Les contacts avec l’entourage intra familial doivent être évités (port du masque recommandé).
  • Le nouveau-né ne doit jamais porter de masque

Allaitement maternel

 

  • Il n’existe pas de preuves évidentes du passage du virus dans le lait maternel.
  • L’allaitement peut être envisagé chez la mère qui le souhaite et il est même encouragé par l’OMS.
  • La mère doit cependant prendre ses précautions : 
  • Se laver les mains avant de toucher le bébé, le tire lait ou les bouteilles. 
  • Assurer une hygiène vestimentaire et corporelle avant d’allaiter. 
  • Éviter de tousser ou d’éternuer sur le bébé pendant l’allaitement maternel. 
  • Porter un masque lors de l’allaitement maternel. 
  • Demander de l’aide à une tierce personne (testée avec les mêmes règles d’hygiène) pour allaiter l’enfant avec le lait exprimé si besoin d’un tire lait.

Suivi du nouveau-né à domicile

 

  • Sera fait par téléphone avec le pédiatre qui a assuré la prise en charge à la naissance.
  • La mère doit signaler l’existence de signes tels que la fièvre, l’apparition de symptômes respiratoires et digestifs.
  • Le port du masque est interdit chez le nouveau-né.
  • En cas d’urgence, contacter l’urgence habituelle de l’hôpital de la région.

III. Organisation des consultations en ambulatoire lors de l’épidémie de COVID-19

1. Gestion des consultations au cabinet

 

Organiser au mieux les consultations

 

  • La prise en charge des maladies chroniques doit continuer, en téléconsultation.
  • Privilégier les rendez-vous même en cas de consultations urgentes. 
  • Espacer les rendez-vous de 30 à 40 min.
  • Désencombrer la salle d’attente : enlever les jouets, journaux, espacer les chaises. 
  • Mettre à disposition des malades et accompagnateurs du gel hydro-alcoolique et imposer le port du masque chirurgical pour le malade qui tousse (difficulté liée à l’âge de l’enfant, avant 5-6 ans c’est illusoire) et le parent. 
  • Protéger le personnel qui travaille avec vous en l’occurrence la secrétaire. 
  • Reporter les consultations qui peuvent l’être. 
  • Demander aux familles de ne pas venir à plusieurs en consultation. Insister pour qu’un seul parent accompagne l’enfant en consultation.

Renforcer l’hygiène de base

 

  • Aérer les pièces fréquemment. 
  • Désinfecter les sols et les surfaces : eau de javel diluée à 0,5% de chlore actif (1 litre d’eau de Javel à 2,6% + 4 litres d’eau).
  • Désinfecter 2 à 3 fois par jour les surfaces et les objets encore nécessaires. 
  • Désinfecter la table d’examen, la balance et les instruments diagnostiques (stéthoscope, otoscope, mètre, balance…) entre deux patients.
  • Utiliser un thermomètre infrarouge.
  • Le lavage des mains à l’eau et au savon est efficace à condition qu’il soit bien fait et dure suffisamment longtemps (20 à 30 ‘’).
  • Les SHA doivent être utilisées à chaque fois qu’une source d’eau n’est pas disponible pour les patients. De plus, il est possible qu’ils aient un effet rémanent, les produits restant actifs plusieurs minutes.

2. Maintenir les consultations présentielles dans les situations suivantes

 

  • Estimer au préalable par téléphone le risque d’infection COVID-19 : une première appréciation peut être faite par un questionnaire téléphonique.
  • Les consultations qui peuvent être maintenues, dans certaines conditions : 
  • Les examens obligatoires avec vaccination de la première année de vie.
  • NE PAS RETARDER LES VACCINS JUSQU’À 18 MOIS (risque de méningite, coqueluche et rougeole, etc.) La dose R 0 doit être poursuivie.
  • Prévoir les rendez-vous de vaccinations en dehors des rendez-vous des patients malades.
  • Les consultations de suivi sont à maintenir moyennant les mesures barrières

3. Les consultations qui peuvent être gérées en téléconsultation

 

  • Affections non fébriles sans toux ni contexte à risque d’infection à Sars-CoV-2 ni vaccinations.
  • Enfant présentant un syndrome grippal : évaluer la gêne respiratoire.
  • Affections fébriles de moins de trois jours continus d’enfants de plus de 30 mois sans otalgie et mal de gorge.
  • Renouvellement d’ordonnance. 
  • Interprétation de résultats biologiques, radiologiques ou de questionnaires déjà remplis.
  • Éruptions cutanées (varicelle…) bien tolérées. 
  • Guidance parentale, trouble du comportement et du sommeil.

4. Cas particuliers des malades présentant des comorbidités

 

  • Les immunodéprimés, les transplantés d’organes, les malades d’hémato-oncologie sous chimiothérapie, les cardiopathies, ceux atteints de pathologies neuromusculaires ou respiratoires chroniques comme la mucoviscidose, les dysplasies broncho-pulmonaires, asthme sévère non contrôlé, les hémoglobinopathies homozygotes et les diabétiques de type 1 déséquilibrés, sont des sujets à risque.
  • Si ces malades présentent une fièvre associée à une symptomatologie respiratoire, un prélèvement pour la recherche du Sars-CoV-2 est indiqué avec possibilité d’hospitalisation.

5. Conduite pratique en consultation publique et privée face au COVID-19

IV. Prise en charge d’un enfant suspect ou atteint du COVID-19

1. Définition du cas COVID-19

 

Cas confirmé

Tout enfant, symptomatique ou non, avec une confirmation d’infection par le SARSCoV-2 au laboratoire par RT-PCR.

Cas probable

Tout enfant asymptomatique ou symptomatique ayant eu dans les 14 derniers jours un contact étroit* avec un cas confirmé de COVID-19.

Cas suspect

  • Tout enfant présentant une infection respiratoire aigüe (fièvre+ toux +/- gêne respiratoire) rentrant dans le cadre de cas groupés (dans le temps et dans l’espace).
  • Tout enfant quel que soit l’âge présentant une détresse respiratoire aigüe inexpliquée par une autre pathologie (bronchiolite, crise d’asthme, pneumonie, insuffisance cardiaque sur cardiopathie connue…).
  • Tout enfant qui présente les signes suivants (plus ou moins associés) sans qu’ils aient été rattachés à une étiologie précise :
  • Si l’âge est supérieur à 6 ans : Céphalées, asthénie, myalgies, fièvre et toux, odynophagie, agueusie, anosmie Troubles digestifs (diarrhée).
  • Si l’âge est inférieur à 6 ans et particulièrement chez les moins de 2 ans : Les signes cliniques ne sont pas spécifiques, et ne peuvent être considérés comme suspects que s’il existe un contact étroit avec une personne COVID +.

*Un contact étroit est une situation au cours de laquelle l’enfant a partagé le même environnement (chambre, lieu de famille, salle de classe, rassemblement, moyens de transport, salle d’attente…) qu’un cas confirmé pendant une période de plus de 15 min avec une distance inférieure à 1 mètre .

 

2. Classification des formes cliniques de l’infection par SARS-CoV-2

 

Forme asymptomatique

Enfant testé positif pour le SARS-CoV-2 ne présentant pas de symptômes.

Forme mineure

Infection respiratoire aigüe haute (fièvre, toux, douleur pharyngée, congestion nasale, fatigue, céphalée, myalgies ou tableau digestif (diarrhée, vomissements sans signes de déshydratation).

Pneumonie modérée

Signes respiratoires tel que la toux mais sans atteindre les critères d’une pneumonie sévère avec ou sans fièvre.

Pneumonie sévère

Tableau associant un ou plusieurs critères suivants :

* Augmentation de la fréquence respiratoire (après avoir traité la fièvre et en dehors des pleurs) : ≥70/min (≤1an), ≥ 50/min (≥ 1 an)

* Saturation en oxygène < 92%

* Signes de lutte, apnée intermittente

* Anomalies neurologiques : somnolence, coma, convulsions

* Refus de l’alimentation, difficulté de l’alimentation, signes de déshydratation

Formes critiques

*     Détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique

*     Etat de choc

*     Défaillance multi viscérale

3. Le syndrome inflammatoire multi systémique pédiatrique lié au SARS-CoV-2

 

Atteinte multiviscérale, dénommée MIS-C (pour Multi system Inflammatory Syndrome in Children) ou encore PIMS (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome), associée à un syndrome d’infection respiratoire sévère liée au SARS-CoV-2. L’inflammation résulte d’un emballement immunitaire avec orage cytokinique.

 

Critères diagnostiques du PIMS selon l’OMS : 

Enfant ou adolescent de 0-19 ans présentant une fièvre depuis plus de 3 jours ET : 

  • Deux critères parmi les 5 suivants :
  1. Rash ou conjonctivite non purulente ou atteinte inflammatoire cutanéo-muqueuse (oropharyngée et extrémités)
  2. Hypotension ou état de choc 
  3. Signes digestifs aigus (diarrhée, vomissements ou douleurs abdominales) 
  4. Atteinte myocardique, péricardique, valvulaire ou des coronaires (données échographiques ou élévation de la troponine /NT-proBNP
  5. Coagulopathie : TP, élévation des D-dimères
  • Biologie inflammatoire : élévation de la VS, CRP ou procalcitonine 
  • Exclusion d’une infection bactérienne : sepsis, syndrome de choc staphylococcique ou streptococcique
  • Infection COVID-19 (RT-PCR ou sérologie positive) ou contact probable avec une personne COVID+

4. Indications de la PCR chez l’enfant

5. Indications de l’hospitalisation

6. Examens complémentaires

 

Examens complémentaires (enfants hospitalisés)

Examens radiologiques

Examens biologiques

La radiographie du thorax est peu sensible, elle est indiquée pour tout enfant hospitalisé pour signes respiratoires

Leur indication dépend de la forme clinique :

Pour tout patient hospitalisé :

        Prélèvement nasopharyngé (RT-PCR)

        NFS, CRP, Hémoculture

        Fonction hépatique, fonction rénale

        Ionogramme sanguin

Dans les formes sévères :

        Gaz du sang

        Ferritinémie

La tomodensitométrie thoracique est beaucoup plus sensible, elle est indiquée :

          Dans les fortes suspicions avec PCR négative 

          Chez l’enfant immunodéprimé

          Dans les formes d’aggravation secondaire

          Dans le suivi des malades en réanimation


7. Prise en charge thérapeutique

 

  • Azithromycine à visée antivirale et anti inflammatoire selon le poids : 

            – Poids < 25 kg : 20mg/kg soit une dose poids pendant 5 jours 

            – Poids > 25 kg : 500mg/j le premier jour puis 250 mg/j pendant 4jours

 

  • Zinc sirop : avant 6 mois :10mg/j ; après 6 mois : 20mg/j, pendant 7 jours
  • Vitamine C : 200mg/j pendant 7 jours
  • Vitamine D : Stérogyl® (5 gouttes /j pendant 10jours) ou Vit D3 : une ampoule à 200 000 par voie orale. 

8. Circuit Covid-19 en pédiatrie

 

V. Vaccination de l'enfant en période COVID

À la naissance 

La vaccination (Hépatite B et BCG) doit être faite à la naissance quel que soit le lieu de naissance (clinique privée ou hôpital public)

 

Calendrier vaccinal national

* La vaccination doit être faite régulièrement à partir de l’âge de 2 mois selon le calendrier vaccinal en vigueur.

* L’épidémie du SARS-CoV-2 ne doit en aucun cas perturber le déroulement du calendrier vaccinal.

* En cas de retard de la vaccination, celle-ci devra être poursuivie là où elle a été interrompue.

 

Vaccination antigrippale 

Elle peut être réalisée chez tous les enfants à partir de l’âge de 6 mois.

Elle est recommandée chez tous les enfants présentant une comorbidité

Les comorbidités sont : 

  • Immunosuppression primitive ou secondaire 
  • Asplénie ou dysfonction splénique 
  • Diabète mal équilibré 
  • Maladies chroniques : cardiovasculaires, respiratoires, neuromusculaires et rénales. 
  • Les enfants sous aspirine au long cours. 

Le schéma vaccinal dépend du type de vaccin. 

  • Sur le plan international les vaccins existants sont tétravalents dont la posologie est :
  • 6 mois – 9 ans : Une dose (0,5ml) à un mois d’intervalle pour une primo Vaccination.
  • Au-delà de 9 ans : Une dose sans rappel. 
  • Les deux vaccins qui existent actuellement en Tunisie pour 2020 et 2021 sont trivalents : VAXIGRIP® et GC FLU®

VI. Recommandations pour le retour à domicile d’un enfant COVID+

L’enfant doit rester à domicile

 

Le port d’un masque chirurgical : 

 

  • Avant 6 ans : difficile à réaliser 
  • Après 6 ans : obligatoire 
  • Chez le nourrisson : interdit

Les mesures à appliquer : 

 

  • L’enfant doit se laver les mains régulièrement après avoir été aux toilettes et avant de manger
  • L’enfant ne doit pas entrer en contact avec des personnes fragiles (femmes enceintes, personnes présentant une maladie chronique, personnes âgées).
  • Le domicile doit être régulièrement aéré (30mn le matin, 30 mn le soir)

 

L’enfant doit être surveillé

 

  • La température
  • La respiration 
  • La survenue de frissons 
  • La survenue d’un malaise
  • La tolérance de la fièvre 
  • Continuer la surveillance quotidiennement, pendant 7 à 10 jours 
  • Noter sur un cahier la surveillance