COVID-19 et Gériatrie

Instance Nationale de l'Évaluation et de l'Accréditation en Santé
Nov
2020

Ces informations ont été collectées à partir du consensus d’experts en gériatrie publié par l’INEAS en Novembre 2020.

 

– Les personnes âgées représentent la population la plus vulnérable au vu des données alarmantes que nous recensons dans les pays les plus touchés. 

– Les cas les plus sévères ayant nécessité une assistance respiratoire sont majoritairement des sujets âgés et les différentes études publiées ont noté une prévalence plus élevée de la mortalité chez les personnes âgées de 60 ans et plus et qui augmente de façon exponentielle avec l’âge pour être plus importante chez les octogénaires. 

– L’âge en lui-même est un facteur de gravité, en raison des modifications physiologiques liées à l’âge, de la fréquence des comorbidités, de la polymédication, des troubles nutritionnels, des troubles neurocognitifs et de la fragilité du sujet âgé. 

Symptomatologie du sujet âgé

La symptomatologie gériatrique est souvent atypique, trompeuse et d’emprunt à type de 

  1. Symptomatologie digestive avec diarrhée, nausées, vomissements, douleur abdominale
  2. Altération récente de l’état général 
  3. Etat confusionnel 
  4. Des chutes inhabituelles chez des malades non connus chuteurs
  5. L’absence totale de fièvre ou l’existence d’une fébricule avec surtout une variation de température allant de l’hypothermie à l’hyperthermie 
  6. La fluctuation hémodynamique quasi constante chez les sujets âgés
  7. Une anosmie et une dysgueusie d’installation brutale ont été rapportées au début de la maladie 
  8. Conjonctivite

Facteurs de gravité chez le sujet âgé

Cliniques

Biologiques

Radiologiques

  • Score SEGA* > 8 
  • Âge ≥ 70 ans 
  • Sexe masculin 
  • SpO2 ≤ 94% 
  • Comorbidités (au moins deux co-morbidités) : HTA non équilibrée, maladies cardiovasculaires, diabète non équilibré, maladies vasculaires cérébrales, affections respiratoires chroniques, cancers, insuffisance rénale terminale dialysée, cirrhose… 
  • Obésité morbide 
  • Immunodépression
  • Dénutrition 
  • Déshydratation
  • Lymphopénie <1000 elt /mm3 
  • Baisse de la clairance de la créatinémie 
  • Elévation des ASAT et ALAT 
  • Procalcitonine ≥0,5 ng/ml 
  • CRP > 100 mg/l 
  • Élévation des LDH 
  • Ferritinémie >300 ng/ml 
  • Hypoalbuminémie <30g/l 
  • D-Dimère >1 μg/mL 
  • Elévation de la troponine
  • Etendue des opacités pulmonaires
  • Condensations pulmonaires initiales
  • Bronchogramme aérien initial

*Score SEGA référence : Oubaya N, Mahmoudi R, Jolly D, Zulfiqar A-A, Quignard E, Cunin C, et al. Screening for frailty in elderly subjects living at home: validation of the modified Short Emergency Geriatric Assessment (SEGAm) instrument. J Nutr Health Aging 2014 ; 18(8) :757–64.

Prise en charge thérapeutique du sujet âgé suspect ou confirmé du COVID-19

Prévention

Règles générales

  • Respecter rigoureusement toutes les mesures générales de prévention pour les personnes âgées, les membres de la famille, les aidants et tous les autres intervenants.
  • Utiliser des objets strictement personnels.
  • Nettoyer et désinfecter les plats, les plateaux, et autres ustensiles avant et après utilisation.
  • Veiller au nettoyage et à la désinfection des tables, chaises et autres objets.
  • Nettoyer et désinfecter les accessoires d’aide à la mobilité, aux transferts, à l’hygiène et à l’élimination… 
  • Privilégier le gel hydro alcoolique au savon pour les personnes âgées dépendantes ou à mobilité réduite.

Renforcement du confinement au sein même du domicile et des institutions gériatriques

  • Le maintien à domicile est la règle en l’absence de suspicion de Covid-19 ou d’une urgence médico-chirurgicale. 
  • Minimum de contact physique avec éviction de tout contact avec les enfants et les adolescents. 
  • Les aidants et auxiliaires de vie dans les institutions gériatriques doivent respecter rigoureusement les règles d’hygiène et de prévention.
  • Les médecins et autres personnels de santé intervenant aux domiciles des personnes âgées doivent porter tous les dispositifs de protection et de prévention tout en veillant à désinfecter tout le matériel indispensable à leurs interventions.

Le soutien psychologique 

  • Prévoir un soutien psychologique et un accompagnement à distance des sujets âgés confinés et isolés ainsi que de leurs familles qui peut se faire par téléphone afin de les rassurer. 
  • Déceler rapidement les signes de dépression chez les sujets âgés pour qui la décision de confinement et d’isolement a été portée. 

Continuité des soins

  • Assurer la continuité des soins hors covid-19
  • Organiser soit des consultations habituelles, soit des visites à domicile ou par téléconsultation, afin d’éviter la décompensation des maladies chroniques, de gérer les événements aigus et d’assurer le renouvellement des ordonnances.

Traitement des cas confirmés 

 

 Règles Générales 

  • Tout syndrome gériatrique inexpliqué doit inviter à la prudence et donner lieu à un prélèvement pour RT- PCR SARS CoV-2. 
  • Des cas de faux négatifs du RT-PCR SARS CoV-2 chez les personnes âgées ont été décrits, penser à refaire les prélèvements en cas de symptomatologie persistante.
  • La prescription des AINS est fortement déconseillée en cette période chez les personnes âgées.

Critères d’hospitalisation

  • L’hospitalisation sera discutée selon la forme clinique (Tableau 1), les comorbidités et les critères sociaux.
  • Si l’isolement ou la prise en charge à domicile (absence de soutien familial) sont impossibles, les patients âgés seront hospitalisés quel que soit leur état clinique.
  • En cas de forme pauci-symptomatique sans comorbidités et avec la présence d’aidants coopérants et disponibles, traiter et suivre à domicile (ou en centre de confinement) en renforçant la surveillance et le suivi (une fois par jour par téléphone par le médecin traitant)
  • Une hospitalisation est indiquée si le score SEGA de fragilité est > 8

Prise en charge du sujet âgé à domicile ou dans un centre de confinement

  1. Insister sur les règles de prévention pour l’aidant.
  2. La prise en charge est non-spécifique et elle doit être centrée sur la prévention et la prise en charge des syndromes gériatriques.
  3. Prescrire du paracétamol au besoin, et de la vit C.
  4. Supplémenter en vit D.
  5. Prévenir les complications de décubitus (escarres…) par une mobilité régulière
  6. Prévenir, dépister et prendre en charge précocement de façon énergique la dénutrition, responsable de déficit immunitaire, de carences diverses, de sarcopénie, elle-même cause majeure de perte de l’autonomie :
  • Si pas de dénutrition et en dehors des patients obèses, il faut assurer une alimentation hyperprotidique, hypercalorique.
  • En cas de dénutrition modérée, avec l’alimentation hyperprotidique, hypercalorique, ajouter deux à trois compléments nutritionnels oraux (CNO) entre les repas.
  • En cas de dénutrition sévère : Renutrition entérale par sonde nasogastrique en respectant les mesures de prévention COVID-19 (alternativement, renutrition parentérale) ; La cible énergétique est de 15-25 KCal/Kg/j et 1,2-2 g/Kg/j de protéines à atteindre progressivement.
  1. Prévenir la déshydratation (bonne hydratation, perfusion sous cutanée si nécessaire…).
  2. Anticoagulation par l’héparine à doses préventives en présence de facteurs de risque de thrombose (obésité, cancer évolutif, antécédent de maladie thromboembolique, âge > 70 ans, insuffisance veineuse, mobilité limitée…) et en respectant les contre-indications à l’héparine et en préférant l’HNF (Calciparine) si la clearance de la créatinine < 30 ml/min/1,73m2.
  3. L’isolement sera maintenu jusqu’à atteindre 10 jours depuis le début des signes cliniques et au moins 48 à 72 heures après la disparition des symptômes, particulièrement la fièvre si elle existait et les signes respiratoires. Le port de masque doit être respecté rigoureusement par le patient durant 14 jours qui suivent la levée de l’isolement.
  4. Assurer obligatoirement une surveillance quotidienne au minimum téléphonique.

Prise en charge en milieu hospitalier

  • L’hospitalisation doit se faire dans un service dédié par la structure aux patients COVID-19, de médecine ou de réanimation selon la sévérité du tableau clinique (tableau 1)
  • La prise en charge thérapeutique en milieu hospitalier relative à l’infection COVID-19 est identique à celle du sujet plus jeune  en assurant la prise en charge nutritionnelle précoce comme décrite précédemment si le patient est hospitalisé dans un service de médecine et démarrer la renutrition entérale (NE) selon les mêmes modalités décrites ci-haut dans les 24-48 heures suivant l’admission en réanimation ou 12 heures après l’intubation ; le décubitus ventral ne constituant pas une contre-indication à la NE.
  • La renutrition parentérale (RP) est indiquée si la NE est contre-indiquée, impossible, mal tolérée ou insuffisante ou en cas d’escalade dans l’utilisation des drogues vasoactives.
  • La prise en charge du sujet âgé hospitalisé doit être multidisciplinaire impliquant une intervention psychologique, nutritionnelle, physiologique de mobilisation, la prévention des complications du décubitus, l’évaluation du risque d’escarre et la prise en charge de tout syndrome gériatrique.

Les critères de sortie après hospitalisation

  • La sortie du patient est envisagée en cas d’amélioration clinique avec 48-72 heures d’apyrexie et disparition des symptômes ayant indiqué l’hospitalisation.
  • L’isolement du patient sera maintenu 10 jours à partir du début des signes cliniques.
  • Une surveillance quotidienne par contact téléphonique en impliquant les aidants (annexe 3) avec respect rigoureux des mesures de prévention jusqu’à guérison clinique.

Situations particulières

 

Personne âgée avec troubles neurocognitifs vivant à domicile 

  • La COVID-19 se manifeste par un syndrome confusionnel surajouté et/ou par l’exacerbation des troubles du comportement chez le dément.

 

  • La démence au stade léger et modéré ne constitue nullement un critère de limitation des soins et la personne âgée démente doit bénéficier de la même prise en charge. 

 

  • Pour les déments à un stade sévère avec dépendance, éviter l’obstination déraisonnable en cas d’indication des mesures de réanimation invasive. 

 

  • Renforcer le rôle des aidants principaux pour le respect des mesures de prévention

 

  • En cas de troubles neurocognitifs légers, penser à donner un support écrit avec des images expliquant la maladie, les symptômes, les règles de prévention.
  • Privilégier le gel hydro alcoolique au lavage au savon.

Personnes âgées en institution

 

  • Les mêmes mesures d’hygiène strictes,
  • pour les malades institutionnalisés et le personnel soignant, 

 

  • Interdiction formelle de toutes les visites familiales ou autres dans toutes les institutions d’accueil et d’hébergement de personnes âgées dans les secteurs public et privé. 

 

  • Une RT-PCR négative est obligatoire pour toute nouvelle admission.

 

    • Préparer une chambre d’isolement pour les cas suspects et pour les nouveaux résidents.
  • Arrêt des activités des clubs des personnes âgées. 

 

  • Renforcement des mesures d’hygiène avec désinfection des locaux en collaboration avec les municipalités ou les instances locales.
  • Confinement du personnel soignant des Institutions dans les limites du possible. 

Personnes âgées isolées 

  • Coordonner avec l’aidant principal s’il existe ou prendre contact rapidement avec les services du ministère des affaires sociales pour suivi, surveillance et prise en charge sociale et médicale. 

Fin de vie et soins palliatifs 

  • Soulagement de la douleur : traitement antalgique palier 2 si besoin injection de morphinique avec titration.
  • Hygiène et hydratation de la bouche. 
  • Paracétamol en cas de fièvre 
  • Confusion : Traitement symptomatique des signes cliniques du syndrome confusionnel, ce traitement doit être ponctuel en choisissant les médicaments à demi-vie courte et à moindre risque d’interaction.

Circuit du malade âgé dans les structures sanitaires publiques et privées